Родовые травмы, или "Страусиная" проблема современной медицины
Еженедельное региональное издание "Мир фармации и медицины", № 46 (243) 26.11.2007 г.
В свое время профессор Александр Юрьевич Ратнер - великий ученый и врач, детский невролог - впервые в нашей стране обратил внимание на ведущую роль родовых травм среди причин многих серьезных заболеваний у детей, в том числе приводящих к инвалидности. Подобные первые в жизни человека травмы могут стать жизнеопределяющими с отрицательным знаком.
В родах чаще встречаются травмы шейного отдела позвоночника, головы, травмы плечевого пояса, реже грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей и др. Грубые, не совместимые с жизнью травмы приводят к гибели ребенка. Но бывают случаи мелких, мягких, на первых порах быстро исчезающих или маскирующихся травм, тем не менее, могущих проявиться в последующем грозным заболеванием. К сожалению, о них не всегда извещают родителей. А такая информация касается их в первую очередь. Поэтому признакам родовых травм мы уделяем много внимания в наших пособиях, предупреждая родителей, что знакомства с этими признаками не является сигналом к поиску "врагов", причинивших травму их ребенку. Жизнь не так однозначна, как иногда хотелось бы: не исключено, что причиной родовой травмы стали ошибки самой мамы, заключающиеся в неправильном поведении во время беременности или по время родов, или недостаточная подготовленность, в т.ч. чисто физическая.
Родовые травмы, тщательно скрываемые всеми медицинскими учреждениями, составляли во времена основоположника исследования этого направления в медицине (родовой травматизм), профессора А.Ю. Ратнера - 70-80%. По его данным, кесарево сечение дает родовые травмы в 100% случаев. С тех пор, вследствие действия жестких законов цивилизации, число родовых травм возросло и будет возрастать впредь. Так, по данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 70-80% которых, по мнению детских неврологов, связаны с перинатальными поражениями мозга (Ю.А. Якунин, 1984). По данным президента Союза педиатров России А.А. Баранова, распространенность перинатальных форм поражения ЦНС в 90-е годы ХХ века в нашей стране составляла 35% и постепенно из года в год нарастала. Причин этому много. Но основные три: медицинская, женская и стохастический (вероятностный) фактор.
Современная медицина стыдливо, как страус, прячет голову в песок, пытаясь скрыться от проблемы родовых травм. И совершенно напрасно. Медицинские причины в родовых травмах есть. Об этом говорят такие факты, как различие характера родовых травм по регионам. Это тема отдельной статьи. Акушерские школы в регионах разные, технологии разные, в чем-то несовершенные.
Медики недостаточно готовят женщин к беременности, недостаточно курируют течение беременности, несвоевременно госпитализируют женщин, невнимательно ведут роды, руки у большинства акушеров "деревянные", мало или вовсе не тренированные на домашней работе, на рукоделии, на игре на музыкальных инструментах и пр. Нет цифровых тренажеров для тестирования и тренировок рук акушеров. Поэтому многих действия их рук для рождающегося плода грубоваты. К тому же они мало обучены биомеханике родов, биомеханике соотношений прочности тканей плода и матери, биомеханике взаимодействия матери, плода и рук акушеров.
В учебниках акушерства мало внимания уделяется технологии выхода плода на свет, из одной среды в другую, традиционно иную. На низком уровне находится инструментальная функциональная диагностика состояния новорожденного, утеряна народная технология "правки" новорожденных повитухами. Получается, что прав был профессор А.Ю. Ратнер, когда говорил: "Счастлив ребенок, к которому не прикоснулась рука акушера" (1991).
Ярким примером необходимости знания акушерами биомеханики служит кесарево сечение. Дело в том, что в этом неестемтвенном способе рождения ребенка биологические инстинкты женщины не участвуют. Под анастезией или наркозом организм женщины не выталкивает плод из чрева, мышцы брюшного пресса не сокращаются и не должны сокращаться. Разрезанные скальпелем живот и матка находятся в состоянии оцепенения, их объем и размеры не меняются, а остаются относительно стационарными. В этой сиутации хирург-акушер захватом плода за голову тянет его из полости матки. За плодом из полости матки образуется "ретрофетальный" вакуум. Чем сильнее тянет акушер, тем тем больше вакуум тянет тело ребенка назад (эффект медицинской банки). А между телом и головой находится слабая, неокрепшая шея плода. На ней концентрируются все объективные и субъективные биомеханические силы. И не может не возникнуть родовая травма костных или мягких тканей шейного отдела позвоночника (ШОП) плода. Травма дает глубокие кровоизлияния, часто доходящие до кожи затылка и шеи. Это симптом Ефимова № 1. Оно (травматическоекровоизлияние) может успешно рассосаться, а может дать последствия и осложнения. Все зависит от дальнейших диагнозов и действий врачей, и только врачей. Таким образом, не признавать объективные данные фундаментальной науки биомеханики нельзя.
Абсолютно недопустимо сокрытие родовых травм, как и ложные диагнозы о поражении ребенка не травматическим, а микробным, токсическим или генетическим факторами. Основная вина медиков состоит не в возникноении родовых травм, а в сокрытии фактов родовых травм. Как показывает наш огромный опыт реабилитации детей с последствиями родовых травм, вина медиков в их возникновении наименьшая. Поэтому они не должны бояться ставить диагноз родовой травмы.
Вторая причина родовой травмы - это здоровье женщины-роженицы, ее возраст, физическая и психологическая готовность к беременности и деторождению. Здесь все обстоит из года в год все хуже. Девушки курят, пьют вино, не занимаются спортом, ведут нездоровый образ жизни, мало занимаются укреплением общего и женского здоровья, рано начинают половую жизнь, делают ранние аборты, болеют венерическими болезнями, потребляют множество гормональных контрацептивов и лекарств, не готовят себя к беременности и роли матери, не соблюдают диету, не кормят после родов детей грудным молоком и многое др. Неумение их вести себя в родах дает большинство родовых травм. У многих девушек узкий таз, слабые мышцы брюшного пресса, низкий болевой порог, из-за чего приходится применять обезболивание родов, вредное для их проведения.
Одним словом, важнейшая причина родовых травм у детей - это женский фактор.
Третий фактор - неизвестный досель в медицине, важнее предыдущих двух. Дело в том, что родовые травмы у детей бывают и тогда, когда и врач и женщина являются идеальными ... Фактор этот называется сложность, нарастающая с годами, сложность родового процесса как многопараметрического явления со множеством неуправляемых, непрогнозируемых тканевых параметров. Это вероятностный (стохастический) фактор. Проще объяснить на примере-аналоге.
Например, в большом городе со сложной транспортной системой никто не стремится к автоавариям, не создает их сознательно, все водители предупреждены об опасности на дорогвх, все системы ГИБДД работают на предупреждение и недопущение автоаварийности. Тем не менее, аварии на дорогах случаются ежедневно, и вероятность их тем больше, чем сложнее транспортная система города. По России ежегодно в автокатастрофах гибнет более 30000 человек и 200000 получают травмы. Нельзя их исключить никогда. Они будут всегда, меньше или больше, но будут. Сложность системы - вот фактор, повышающий вероятность автоаварий и автотравм.
Сложность родового процесса - вот главный объективный фактор, ведущий к появлению родовых травм. Фактор, не зависящий ни от врачей, ни от женщин. И не надо стыдливо прятать головы в песок от этой проблемы ни врачам, ни Минздраву, ни обществу. Она сильнее всех нас. Признать и своевременно лечить родовые травмы - путь единственный для цивилизованного общества и государства.
Чем же опасны родовые травмы? Последствиями и осложнениями.
Если повезет, родовая травма рассасывается за 2-3 недели и следов не оставляет. Но если она более значительна по тяжести, то без своевременного лечения дает десятки инвалидизирующих заболеваний у детей. Именно такая картина имеет место в нашей стране. Родовые травмы головы и ишейного отдела позвоночника являются, по нашим данным, первопричинами 90% ДЦП; 80% эпилепсии и эписиндромов; 70-80% задежек умственного, речевого и эмоционального развития; ведущими причинами гидроцефалии, микроцефалии, детского аутизма, гиперактивности, агрессивности, синдрома дефицита внимания (СДВ), необучаемости, энуреза, косоглазия и др. нарушений зрения, слуха, причинами обмороков, головокружения, головной блои, вегето-сосудистой дистонии, сколиоза, плоскостопия, неравной длины ног, десятков других заболеваний детей и взрослых.
Нами собран и обобщен обширный материал по этиопатогенезу родовых травм, в этом ряду важным представляется перечисление признаков родовой травмы, скомпонованное по преимущественным проявлениям в разные возрастные периоды. Принципиальное преимущество наших наблюдений перед данными А.Ю. Ратнера состоит в том, что он мог диагностировать только травмы костных тканей, используя рентгеновский метод. Травмы мягких тканей он объективно не мог оценить.
Разработанный нами метод микромоторной диагностики позволяет объективно выявлять травмы мягких тканей: мышц, суставов, кровеносных сосудов, периферических нервов, головного и спинного мозга и пр. Метод этот принципиально дополняет рентгеновский метод и метод магнитно-резонансной томографии возможностью оценки функционального состояния поврежденных мягкотканных структур. Поэтому метод позволил но-новому подтвердить правоту А.Ю. Ратнера, но при этом еще и выявить его некоторые лечебные погрешности (например, вредоносность электрофореза по Ратнеру и недопустимость массажа травмированных мягких тканей).
Обычно внешние признаки родовых травм выявляются еще в роддоме, сразу же после рождения ребенка. Например, форма головы, наличие каких-либо деформаций черепа. Обнаружение синяков, кровоподтеков, кровоизлияний, подкожных гематом, в том числе и мелких, точечных, на лице и шее, на груди, животе, на ручках или ножках свидетельствует о травме ребенка.
Простым, ярким и надежным признаком родовых травм являются травматические сосудистые пятна. Травматическое сосудистое пятно на затылке и на шее всегда свидетельствует о родовой травме шейного отдела позвоночника. Этот важный признак зарегистрирован как симптом Ефимова № 1.
Травматическое сосудистое пятно на лбу - свидетельство родовой травмы мозговой части черепа. Признак зарегистрирован как симптом Ефимова № 2. Форма и размер травматических сосудистых пятен могут быть различными, а рисунок их разнообразен. Со временем они становятся бледнее, рассасываются. Но могут сохраняться в течение нескольких лет. Рентгенологическое исследование при наличии травматических сосудистых пятен у ребенка всегда подтверждает родовую травму.
Рвота в первые сутки после рождения может свидетельствовать о травме, также как и нарушение дыхания, судорожные подергивания рук, ног, туловища. Болевой шок, вызванный травмой, попадание новорожденного в первые часы и сутки в реанимационное отделение является подтверждением перенесенной родовой травмы.
Последствия родовых травм бывают ближайшие и отдаленные. Ближайшие происходят в первые часы или сутки, они в основном перечислены. Отдаленные проявляются по прошедствии нескольких дней, недель, а иногда и лет.
А вот каковы признако родовой травмы детей в течение первого года жизни. Обращается внимание на внешний вид ребенка. Признаками травмы могут быть измененная форма головы (деформации), слишком большая голова, называемая макрокранией, или наоборот слишком маленькая, что именуется микроцефалией или микрокранией. Микрокрания - прямой признак родовой травмы головы, результат раннего краниостеноза.
Кривошея, т.е. стойкие, фиксированные повороты головы в ту или иную сторону, иногда с наклоном, что вызывается травмами мышц, связок или перекрутом в шейном отделе позвоночника, возникающими иногда в процессе родов.
Очень важным признаком является наличие красного пятна на коже в области затылка или в области лба или переносицы - это посттравматическое сосудистое пятно.
Общая слабость, вялость мышц (гипотонус), нет нормального мышечного тонуса. Распластанный, как у лягушки, живот. Отсутствие активных движений в руках и ногах. Либо подобная слабость только ружек и ножек.
Акушерский паралич руки - рука висит, как плеть, не двигается неделями, месяцами.
Судорожные подергивания рук, ног, туловища. Любые судороги у детей.
Повышенный общий тонус мышц (гипертонус), либо повышенный тонус мышц конечностей, причем иногда проявляющийся только в ручках или только в ножках. Согнутые в суставах конечности можно лишь с трудом и не полностью разогнуть.
Должен насторожить "беспричинный" плач по ночам, беспокойство ребенка.
Или, если кричит ребенок слабо, нет нормального "здорового" крика.
Отсутствие рефлекса сосания, когда ребенок не сосет.
Отсутствие рефлекса глотания. При этом ребенок сосет молоко, но не проглатывает его. Пища вываливается изо рта. Частые срыгивания ребенка должны также настораживать мать (или др. членов семьи).
Рвота, а также часто сопровождающая ее тошнота, признаками которой у совсем маленьких детей могут быть побледнение кожных покровов, высовывание кончика языка, отказ от груди во время кормления.
Запоры у ребенка, либо постоянное подтекание кала и мочи, т.е. недержание.
Ребенок спит с запрокинутой назад головой. "Любит" находиться в вертикальном положении с запрокинутой назад головой.
Даже такой признак, как выражение глаз - болезненное, страдальческое.
Задержка развития ребенка:
- не держит голову в 3 месяца;
- в 6 месяцев самостоятельно не поворачиется со спины на живот и в обратном направлении;
- не сидит самостоятельно в 7 месяцев;
- не встает самостоятельно в кроватке в 9 месяцев;
- не ходит самостоятельно в 12 месяцев, нет попыток речевого общения.
После года признаки перенесенной родовой травмы несколько иные. Для интервала от 1 года до 5 лет такими признаками могут быть:
- Чрезмерно большая или чрезмерно маленькая голова (оценка по российским нормативам).
- Частые кивательные движения головой назад.
- Ребенок бьет себя кулачком по голове, либо бьется головой о стену.
- Проявления гиперактивности и расторможенности у ребенка. Ребенок становится трудно управляемым. Ребенок плохо понимает родителей.
- Может отмечаться снижение тонуса мышц конечностей, общая слабость, вялость.
- Но могут наблюдаться явления повышения тонуса мышц - общие или локальные, т.е. в одной конечности или паре конечностей.
- Нарушения в опорно-двигательном аппарате вплоть до ДЦП-синдромов.
- Рекурваиця локтевых и коленных суставов, т.е. их гиперподвижность - возможность переразгибания или чрезмерного сгибания.
- Ребенок плохо самостоятельно ходит.
- Плохо говорит. Мало говорит.
- Мало интересуется окружающим, безынициативен, погружен в себя. Может появляться негативное отношение к окружающим. Иногда начинает проявляться ранний детский аутизм.
- Немотивированные страхы у детей, неоправданная боязливость. Ребеное боится оставаться один, боится чужих людей, животных, темноты, телевизора, громких звуков, лифта, высоты. Может быть, что дети боятся качаться на качелях, боятся подбрасываний и т.д.
- Плохо развиты мелкие точные движения руками - взять ложку, владение карандашом и др.
- Носовые кровотечения у ребенка.
- Появление глазных симптомов, например, косоглазия, снижения зрения или нистагма - частых движений глазных яблок в вертикальном или горизонтальном направлении, как это бывает при слежении глазами за движущимся поездом.
- Снижение слыха, глухота.
- Появление судорог может быть впервые зафиксировано и после года жизни.
- Всевозможные тики, гиперкинезы, т.е. насильственные повторяющиеся однообразные движения: навязчивые движения рук, ног, головы.
- Эпилепсия, эписиндромы(эпилептиподобные судорожные проявления) с потерей сознания или без потери сознания.
- Укачивание в транспорте, сопровождаемое тошнотой, рвотой.
- Обмороки, предобмороки.
- Могут быть временные отключения сознания или внимания, как бы замирания ребенка - абсансы.
- Высокая метеочувствительность у детей, выражающаяся ухудшением состояния в целом при усилении имеющихся нарушений, либо отдельных симптомов под влиянием изменений в погоде.
- Частые "простудные" заболевания - тразеиты, бронхиты, пневмонии, ложная астма, ангины, аденоиды - могут в основе своей иметь первопричиной родовую травму. К ним же относятся и дыхательные расстройства, например, частое дыхание, нерегулярное дыхание и пр.
- Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, например, редкий пульс (частота сердечных сокращений в минуту) или частый пульс. Синюшность губ, носо-губного треугольника как проявления сердечной или сосудистой недостаточности. Отеки у детей.
- Холодные зябкие руки и ноги.
- Чрезмерная потливость ладоней и стоп.
- Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, запоры, недержание кала (энкопрез), скрежет зубами во время сна.
- Может появиться ночное недержание мочи - энурез.
После 5 лет ко всем перечисленным признакам, которые, кстати сказать, также впервые могут проявиться в этом возрасте, добавляются следующие:
- неравная длина ног, укорочение одной нижней конечности;
- нарушения осанки, искривления позвоночника, или сколиоз;
- перекос таза;
- изменения формы стопы, например, плоскостопие, или наоборот - полая стопа и другие;
- рекурвация коленных и локтевых суставов, т.е. их чрезмерное разгибание или такое же чрезмерное сгибание;
- синдром беспокойных ног, проявляемый во время ночного сна;
- формирование болезненных изменений в суставах;
- метеочувствительность - ребенок реагирует на изменения погоды ухудшением самочувствия и состояния;
- повышенная потливость;
- вегето-сосудистая дистония;
- задержка эмоционального развития или нарушения в эмоциональной сфере - дети возбудимы, плаксивы, беспокойны, сон у них плохой;
- головные боли, головокружения;
- укачивание в транспорте;
- с началом учебы в школе проявляются повышенная утомляемость, дефицит внимания, затруднено запоминание, плохая память, ребенку трудно сосредоточиться на выполнении задания, происходит отставание в учебе;
- гиперактивное, расторможенное поведение, в т.ч. немотивированная агрессивность;
- могут быть, наоборот, излишняя пассивность, зависимое от сверстников поведение. Могут быть уход в себя, отчуждение от окружающих, аутизм;
- любые нарушения речи;
- умственная отсталость.
Таковы основные признаки родовых травм, перенесенных детьми. Кто-то может усомниться в отношении связи, например, между аденоидами у ребенка или частыми простудными заболеваниями и перенесенной им, скажем, 4 года назад родовой травмой? Дело в том, что родовая травма, даже не очень тяжелая, оставляет после себя рубцы, сращения, деформации в области мягких тканей шеи, головы, внутри черепа. А это создает препятствия на пути ликвора, ликвор задерживается, застаивается, вызывает повышение внутричерепного давления. Это повышение может быть общим или преимущественно в какой-то определенной зоне, что приводит к нарушениям кровоснабжения тех или иных участков головного мозга. Последствия таких нарушений проявляются в нарушении центральной регулирующей роли конкретных центров головного мозга, что приводит к нарушениям в формировании и развитии конкретных органов. Например, образование аденоидов зависит от рубцового сдалвения позвоночных артерий и их ветвей, обеспечивающих кровоснабжение лимфатических узлов шеи и носоглотки. Недостаточность кровотока приводит к компенсаторному разрастанию лимфоидной ткани носоглотки, кровоснабжающейся от ветвей внутренних сонных артерий. Аналогично и с другими болезнями. А источник детских (да порой и взрослых) страданий именно в самом раннем возрасте и прямым образом связан с полученной в родах травмой твердых и мягких тканей головы.
Но вовремя выявленная причина и правильно пролеченные последствия всегда приводят к хорошему результату. Профессиональный опыт сотрудников Межрегионального центра восстановительной медицины и реабилитации по лечению и реабилитации 15000 больных детей с последствиями родовых травм позволяет сделать подобное заявление. Нами создано системное представление о комплексном лечении и реабилитации детей с последствиями краниоцервикальной перинатальной патологии, предполагающее знание ряда специальностей: биомеханики, травматологии, ортопедии, неврологии и реабилитации.
Определяющим моментом восстановления служит своевременность и точность диагностики, чему способствует наряду со стандартными методами созданный в содружестве с инженерами и успешно используемый программно-аппаратный комплекс (КПАК) "Микромоторика". Впервые в мире разработана принциальная диагностическая инновация - технология анализа биомеханики микродвижений частей человеческого тела. Благодаря этой уникальной технологии стало возможным проведение неинвазивной экспресс-диагностики первопричин нервно-мышечных заболеваний, диагностики повреждений мягких тканей, появилась возможность оценки выраженности и характера боли, оценка уровня внутримозгового давления по отделам головного мозга. Исследование биомеханики микродвижений выявляет участки повреждений и их характер, а также степень внутричерепной гипертензии - наиболее частой причины патологических последствий родовых травм.
Следствием точной первичной диагностики стала возможность диагностики причин ДЦП, периферических парезов и параличей, миодистоний, миодистрофий, миопатий; стала достижима дифференциальная диагностика эпилепсии и эписиндромов, диагностика сосудистой ишемии, нейроишемии и нейродистрофии периферических тканей. Кроме того, стала возможной объективная микромоторная оценка эффективности применяемых реабилитационных методов и оценка достигнутых результатов.
Наиболее эффективной в деле восстановления детей с последствиями родовых травм является методика семейной реабилитации. Семейная реабилитация - это новая форма реабилитации, дополняющая традиционные формы и устраняющая "мертвый" сезон в восстановлении детей, естественно возникающий в промежутках между стационарными и/или амбулаторными курсами реабилитации. Но это - тема отдельной публикации.